DIAGNOSTIC MEDICO-LEGAL DE LA MORT

23 Novembre 2014

1-Introduction
La mort est définie comme étant la cessation définitive des fonctions vitales (cardiaque et respiratoire) déterminant d’importantes lésions cellulaires et tissulaires touchant l’ensemble des organes d’une manière irréversible.
Le passage de la vie à la mort ne se fait pas à travers une frontière nette entre ces deux états puisqu’il existe une phase intermédiaire, l’agonie, de durée variable. Du point de vue médical et social, il est important de disposer de signes de la mort permettant d’éviter de déclarer décédées des personnes qui ne l’étaient pas comme ce fut le cas parfois jadis. Le diagnostic de la mort est un acte médical et la délivrance d’un certificat de décès ne peut être faite que par un docteur en médecine.
Les récents progrès de la réanimation ont enfin engendré l’apparition d’une nouvelle entité : la mort cérébrale (coma dépassé) dont le diagnostic revêt une grande importance en matière de prélèvement d’organes.

2-La mort cérébrale
La mort cérébrale correspond à la suppression définitive des fonctions cérébrales secondaires à la destruction du cerveau. Les causes de cette destruction sont multiples : traumatiques, infectieuses, métaboliques et toxiques. En cas de mort cérébrale, la vie peut être maintenue par des moyens artificiels ( ventilation mécanique et administration de drogues tonicardiaques). Le diagnostic de mort cérébrale autorise le prélèvement des organes, dont les organes vitaux, sur le cadavre en vue de greffe.
Quatre critères pour poser le diagnostic de mort cérébrale :
– absence de toute conscience et de toute activité spontanée
– absence de toute réactivité dans les territoires des nerfs crâniens
– absence d’activité respiratoire spontanée
– électroencéphalogramme (EEG) plat
Ces critères doivent êtres réunis dans les circonstances suivantes :
– absence de toute hypothermie au cours de laquelle l’EEG peut être plat, par réduction du métabolisme cérébral sans qu’il y ait mort cérébrale
– absence d’intoxication qui diminue le métabolisme cérébral telle qu’une intoxication par les barbituriques qui donne un EEG plat par l’action sédative de ces produits.
– absence de comas endocriniens tel que le coma myxœdémateux qui diminue l’activité métabolique des neurones et donne un EEG plat.
Ces critères doivent être présents durant au moins 6 heures chez l’adulte et 24 heures chez l’enfant compte tenu de la plus grande résistance du système nerveux central de l’enfant à l’anoxie.

3- Les signes de la mort :
La mort, proprement dite, associe des signes négatifs de vie et des signes positifs de mort. Les signes négatifs de vie sont précoces mais ont l’inconvénient d’être réversibles, devant être interprétés avec prudence. Les signes positifs de mort sont tardifs mais leur présence affirme d’une manière irréfutable la mort.

3-1- Les signes négatif de vie :

3-1-1- L’arrêt cardio-circulatoire :
Il correspond à l’arrêt de la pompe cardiaque et se manifeste par l’absence de pouls, l’absence des bruits du cœur et par un électrocardiogramme (ECG) plat.

3-1-2- L’arrêt respiratoire :
Il se manifeste par l’absence de mouvements thoraciques respiratoires et un silence pulmonaire à l’auscultation (absence de murmure vésiculaire).

3-2- Les signes positifs de mort :
Ces signes débutent 2 heures environ après l’arrêt cardio-respiratoire.
3-2-1- Le refroidissement cadavérique :
L’être humain est homéotherme et fabrique de la chaleur pour garder la température de son corps constante à 37°c. Les mécanismes de la production de la chaleur sont des mécanismes vitaux et s’arrêtent avec la mort à partir de laquelle la température corporelle chute progressivement pour arriver à un équilibre avec le milieu ambiant. La vitesse du refroidissement du cadavre est variable et dépend de plusieurs facteurs dont :
– la température ambiante : plus cette température est proche de celle du corps, plus vite l’équilibre est obtenu. Dans le cas où la température du milieu est plus élevée que celle de l’organisme, la modification de la température du cadavre évolue dans le sens de l’augmentation.
– le revêtement vestimentaire : plus le revêtement vestimentaire est épais, plus lents seront les échanges thermiques entre le cadavre et le milieu ambiant.
– l’épaisseur du panicule adipeux : plus le tissu adipeux est épais, moins rapides seront les échanges thermiques.
– la cause de la mort : en cas de maladie fébrile, l’équilibre thermique est plus lent à se manifester.

3-2-2 Les lividités cadavériques :
La pompe cardiaque fait mouvoir la masse sanguine dans l’organisme. L’arrêt du cœur entraîne la stagnation du sang qui se trouve, à l’occasion, soumis à la seule action de la pesanteur. Le liquide sanguin s’accumule, ainsi,

passivement dans les vaisseaux des parties déclives du corps en respectant les zones d’appui. En conséquence, chez un sujet à peau claire et dont le corps,

après le décès, se trouve en décubitus dorsal, on distinguera une modification de la coloration de la partie dorsale du corps respectant les fesses et la partie postérieure des deux épaules. Cette modification de la teinte correspond à la coloration du sang qui en s’accumulant devient visible par translucidité. La modification post-mortem de la coloration de la peau liée à ce phénomène définit les lividités cadavériques.
La vitesse de formation des lividités est variable. De manière générale, ces lividités sont visibles à partir de la 2ème heure après la mort, devenant progressivement de plus en plus marquées pour atteindre le maximum de leur intensité à la 12ème heure.

Les lividités sont dans un premier temps effaçables à la pression : un appui appliqué sur une zone de lividité chasse le sang des vaisseaux et la peau prend une teinte plus pâle par rapport aux zones avoisinantes. A la 12ème heure, et suite à la perte de l’étanchéité des parois vasculaires, le sang imbibe le tissu interstitiel et l’appui appliqué sur une zone de lividité ne peut plus déplacer le sang. A ce stade, les lividités sont dites fixes.

Les lividités cadavériques renseignent sur d’éventuels déplacement ou de modification de la position du corps après la mort. Un cadavre retrouvé sur le dos et qui présente des lividités antérieures indique que le corps est resté pendant les heures qui ont suivi le décès en position de décubitus ventral. Le cadavre a été, par la suite, déplacé ou retourné alors que les lividités sont devenues fixes. Un déplacement précoce du cadavre aurait fait suivre le sang, encore confiné dans le compartiment vasculaire, vers de nouvelles zones déclives sans laisser, en théorie, de traces au niveau de l’ancienne zone de déclivité.
La teinte des lividités cadavériques peut donner des renseignements sur la cause de la mort. Des lividités de teinte rouge-carmin sont typiques d’une intoxication au monoxyde de carbone (CO). Les lividités cyanosées orientent généralement vers une cause asphyxique ou vers un décès secondaire à une pathologie cardiaque ou pulmonaire.
3-2-3- La rigidité cadavérique :
La rigidité cadavérique correspond à un durcissement des muscles après la mort donnant au corps un aspect de statue. Ce phénomène n’est pas accompagné de raccourcissement musculaire car, par sa nature, il est différent de la contraction des muscles. La rigidité cadavérique est due à l’arrêt des pompes ATPasiques qui entraînent une accumulation des ions calcium (Ca++) dans le réticulum endoplasmique lisse des cellules musculaires. Par le biais de cette altération et par

la perte de l’étanchéité du réticulum endoplasmique, la concentration cytoplasmique du Ca++ augmente. Sous l’action du Ca++, des ponts entre les filaments d’actine et de myosine se forment et le muscle prend un aspect figé. La rigidité cadavérique intéresse les muscles squelettiques et les muscles lisses. Le durcissement des muscles lisses se manifeste par un myosis passager, une défécation et une éjaculation post-mortem avec un aspect en chair de poule du fait du durcissement des muscles horripilateurs
Généralement, la rigidité commence à apparaître 6 heures après la mort. La topographie de son installation est descendante. Elle commence au niveau des muscles masséters avant d’atteindre dans l’ordre chronologique le cou, les membres supérieurs, le tronc et enfin les membres inférieurs. La rigidité cadavérique commence à s’estomper à la 36ème heures selon la même topographie descendante. La disparition de la rigidité est en rapport avec l’autolyse et la putréfaction qui détruisent la structure des filaments d’actine et de myosine ainsi que les liaisons qui les unissent.
4- Evolution ultérieure des phénomènes cadavériques :
Au fil du temps, le cadavre va subir progressivement un certain nombre de phénomènes dont la déshydratation, l’autolyse, la putréfaction et la destruction par des animaux nécrophage
4-1- La déshydratation cadavérique :
Il s’agit de la perte d’eau par évaporation. Cette perte en eau est plus marquée dans un climat sec et chaud. Les conséquences de ce phénomène sont :
– La diminution de la transparence cornéenne, la cornée offre à l’extrême un aspect blanchâtre.
– L’enfoncement et la dépression des globes oculaires qui deviennent hypotoniques
– Les régions érodées de la peau donnent un aspect en plaque parcheminées qui sont des zones des tissus sous-cutanés mis à nu, devenant, par assèchement, indurées et de couleur brunâtre.
– L’obtention, au pincement de la peau, d’un pli cutané prononcé qui peut devenir persistant
– La diminution de la masse pondérale du cadavre
4-2- L’autolyse et la putréfaction :
4-2-1- L’autolyse :
L’autolyse correspond à une auto-digestion des cellules par leurs propres enzymes lysosomiaux. L’altération post-mortem des échanges trans-membranaires des lysozymes est responsable de l’éclatement de ceux-ci et de la libération de leur contenu dans le cytoplasme. Macroscopiquement, l’autolyse se manifeste par une perte de l’architecture normale des organes.

Ce phénomène est plus marqué dans certains organes tel que le pancréas, alors que d’autres organes sont plus résistants tels que l’utérus. Sur le plan microscopique, les tissus et les cellules sont altérés et peuvent devenir méconnaissables rendant parfois difficile la reconnaissance de l’organe examiné.
4-2-2- La putréfaction :
La putréfaction est la conséquence de la pullulation des bactéries et des champignons au niveau du cadavre. Elle est plus rapide au niveau du tube

digestif et surtout le cæcum là où la flore intestinale est responsable de l’apparition de la tâche verte abdominale au niveau de la fosse iliaque droite. La tâche verte, résultat de la transformation, sous l’action des bactéries, de l’hémoglobine (de couleur rouge) en vert hémoglobine (de couleur verte), s’étend progressivement vers tout l’abdomen , le thorax puis la tête. Elle est accompagnée d’un ballonnement du cadavre secondaire à la libération de gaz par la flore bactérienne. Le ballonnement intéressant d’abord l’abdomen intéressera par la suite le thorax, la tête et chez les hommes, le scrotum qui devient turgescent.

La putréfaction intéresse aussi les vaisseaux. Au niveau de la peau, la transformation de la couleur du sang et le dégagement du gaz putréfactif fait apparaître le dessin des vaisseaux à la surface cutanée. Ce phénomène est appelé la circulation posthume.
L’autolyse et la putréfaction évoluent en réalité ensemble et aboutissent à une profonde modification de la physionomie du cadavre le rendant souvent méconnaissable.
La vitesse de l’autolyse et de la putréfaction varie selon :
– La température ambiante : la température élevée contribue à accélérer l’autolyse et de la putréfaction
– L’humidité : un milieu humide favorise la décomposition du cadavre.
En cas de chaleur sèche , le cadavre se déshydrate rapidement et l’autolyse et la putréfaction sont ralenties voire mêmes stoppées, c’est la momification du cadavre.
– La masse pondérale du cadavre d’un sujet obèse se décompose plus rapidement que celui d’un sujet maigre.
– L’imprégnation du corps par certaines substances tel que l’alcool à l’occasion d’intoxications éthyliques ralentit la putréfaction.

4-2-3- La destruction par des animaux nécrophages :
Le cadavre humain constitue, comme tout autre type de cadavre, une source alimentaire pour une multitude d’insectes et d’animaux aquatiques et terrestres dits nécrophages. Certains insectes, par générations successives (escouades), sont attirés par l’odeur du cadavre déjà en début de décomposition. C’est le cas de la mouche bleue, Calliphora Œphorus, qui peut arriver à pondre ses œufs sur la cadavre dans les premières heures du décès. La larve de la mouche bleue est capable de consommer 30 g /j de tissus cadavériques. L’étude du stade de développement de l’insecte trouvé et de son escouade (entomologie médico-légale) permet d’estimer l’ancienneté de la mort.
Sous l’action d’autres animaux nécrophages terrestres et aquatiques (en cas de noyade par exemple), le cadavre est rapidement réduit au squelette. L’inhumation du corps réduit la vitesse de sa destruction en le protégeant contre l’action de la faune nécrophage.

5- La datation de la mort :
Quel que soit la méthode utilisée, l’estimation du délai post-mortem ne peut être qu’approximative. L’incertitude augmente avec ce délai.
5-1- La méthode de Vibert
Cette méthode approximative se base sur l’étude de la rigidité, des lividités, d’une estimation grossière de la température du cadavre et sur la recherche des premiers signes de la putréfaction. Les constations sont rapportée sur le tableau suivant (tableau de Vibert) qui donne une approximation du délai post-mortem

Phénomènes cadavériques observés

Délai post-mortem

Corps :
– chaud
– souple
– sous lividités

Moins de 6 heures

Corps :
– tiède
– rigide
– lividités s’effaçant à la pression

Entre 6 et 12 heures

Corps :
– froid
– rigide
– lividités fixes

Entre 24 et 48 heures

Corps :
– froid
– disparition de la rigidité
– tache verte abdominale

Plus de 36 heures

5-2- Autres méthodes :
On peut en citer :
– La mesure de la température rectale du cadavre grâce à un thermomètre spécialement conçu pour ce type de mesures, sur le lieu de la découverte du corps. Cette estimation reste approximative, à interpréter selon la température ambiante, la tenue vestimentaire…
– Les méthodes biochimiques dont le dosage du potassium dans l’humeur vitrée, …méthodes toutes approximatives.

6- Aspects légaux :
Le certificat médical de décès est un document essentiel pour déclarer le décès auprès de l’Officier de l’Etat Civil. Ce certificat permet de procéder aux funérailles et d’ouvrir les procédures de succession. Ce certificat ne peut être délivré que par un Docteur en Médecine.
Ce modèle, le certificat médical de décès est divisé en deux parties :
– Une partie nominative dans laquelle sera rapporté le nom, le prénom, la date de naissance et autres renseignements concernant le défunt. Dans cette même partie, le médecin précisera s’il y a un obstacle médico-légal à l’inhumation. Les morts violentes et les morts inexpliquées (morts suspectes) empêchent, sur le plan légal, de procéder aux opérations funéraires. Celles-ci ne peuvent avoir lieu qu’après qu’un médecin, requis par la justice, ait effectué un examen extérieur avec ou sans autopsie pour statuer sur la cause de la mort.
– Une partie anonyme, dans laquelle le praticien rapportera la cause directe de décès (exemple : infarctus du myocarde), sa cause indirecte (exemple : insuffisance coronaire) et les causes associées (exemple : diabète). Cette partie anonyme du certificat médical de décès, contrairement à la partie nominative, est couverte par le secret médical et sera cachetée par le médecin. L’intérêt de cette partie du certificat est de permettre aux médecins épidémiologiste de dresser des statistiques des causes de mortalité dans le pays.
En cas de mort naturelle, l’Officier de l’Etat Civil gardera la partie nominative et adressera la deuxième partie du certificat de décès au Ministère de la Santé Publique. Le permis d’inhumer sera délivré sur la base de l’absence d’obstacles médico-légaux pour procéder aux funérailles. Dans le cas contraire, l’Officier de l’Etat Civil préviendra les autorités qui ouvriront une enquête et l’inhumation ne sera autorisée qu’après la fin des investigations médico-légales.
Il faut se rappeler enfin que le certificat de décès doit préciser l’identité de la personne décédée, le jour, l’heure et le lieu du décès.

7- Les différentes morts médico-légales :
* la mort naturelle
C’est le cas de la mort qui n’étonne pas : patient âgé, pathologie connue.
Le certificat de décès peut ne pas être établi par le médecin. "L’acte de décès sera dressé par l’officier de l’état civil de la commune où le décès a eu lieu, sur la déclaration d’un parent du défunt ou sur celle d’une personne possédant sur son état civil les renseignements les plus exacts et les plus complets qu’il sera possible. "
* la mort violente
Evènement extérieur brutal : suicide, crime, accident

L’intervention d’un médecin est obligatoire: "Lorsqu’il y aura des signes ou indices de mort violente, ou d’autres circonstances qui donneront lieu de le soupçonner, on ne pourra faire l’inhumation qu’après qu’un officier de police, assisté d’un docteur en médecine ou en chirurgie, aura dressé procès-verbal de l’état du cadavre et des circonstances y relatives, ainsi que des renseignements qu’il aura pu recueillir sur les prénoms, nom, âge, profession, lieu de naissance et domicile de la personne décédée"
* la mort suspecte
" En cas de découverte d’un cadavre, qu’il s’agisse ou non d’une mort violente, mais si la cause en est inconnue ou suspecte, l’officier de police judiciaire qui en est avisé informe immédiatement le procureur de la République, se transporte sans délai sur les lieux et procède aux premières constatations.
Le procureur de la République se rend sur place s’il le juge nécessaire et se fait assister de personnes capables d’apprécier la nature des circonstances du décès. Il peut, toutefois, déléguer aux mêmes fins, un officier de police judiciaire de son choix.
Sauf si elles sont inscrites sur une des listes prévues à l’article 157, les personnes ainsi appelées prêtent, par écrit, serment d’apporter leur concours à la justice en leur honneur et en leur conscience.
Le procureur de la République peut aussi requérir information pour recherche des causes de la mort."

8- Certificat de décès et obstacle médico-légal
– S’il existe une garde médico-légale proche, il vaut mieux ne pas signer le certificat de décès,
– S’il n’existe pas de garde médico-légale proche, établir le certificat de décès en cochant la case "obstacle médico-légal".
Il est important de laisser au médecin légiste le maximum d’informations sur les

constatations faites à l’arrivée sur les lieux, les manipulations, les gestes de réanimations effectués, les drogues injectées.
La date du décès n’est pas la date du constat.
En cas de doute rétrospectif sur une mort suspecte, il est possible de contacter le procureur de la république de garde.
En cas de suicide ou de doute de suicide, il faut cocher "obstacle médico-légal".

9- Réquisition
– Obligation de déférer sauf exception : maladie, urgence vitale,
– Pas d’incompatibilité entre médecin traitant et médecin requis (différence avec médecin expert)
– Verbale ou écrite : examen de victime, garde à vue, stupéfiants in corpore, détermination de l’âge du vivant, examen de cadavre, état d’imprégnation alcoolique,
– La mission, rien que la mission.